Arrêt maladie : règles en cas de changement d'assureur

En cas de changement d'assureur, la loi prévoit, pour le salarié en arrêt maladie au moment du changement, un droit au maintien des prestations en cours de versement.

Se faire rappeler

Le maintien des prestations immédiates ou différées en cours de versement par l’ancien assureur : article 7 de la loi dite « Évin » : 

La loi dite « Évin » du 31 décembre 1989 en son article 7 le droit au maintien des prestations en cas de changement d’assureur.

Article 7 loi « Évin » : « Lorsque des assurés ou des adhérents sont garantis collectivement contre les risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, le risque décès ou les risques d'incapacité ou d'invalidité, la résiliation ou le non-renouvellement du contrat ou de la convention est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant son exécution. Le versement des prestations de toute nature se poursuit à un niveau au moins égal à celui de la dernière prestation due ou payée avant la résiliation ou le non-renouvellement, sans préjudice des révisions prévues dans le contrat ou la convention. De telles révisions ne peuvent être prévues à raison de la seule résiliation ou du seul non-renouvellement.
L'engagement doit être couvert à tout moment, pour tous les contrats ou conventions souscrits, par des provisions représentées par des actifs équivalents. »

L’organisme assureur dont le contrat a été résilié doit continuer à indemniser les salariés qui étaient déjà malades au moment de la résiliation et continuer de courir les événements qui surviendraient au cours de cette indemnisation.

Hypothèse de l'aggravation du risque survenu sous l'empire du premier contrat :

Qui de l’ancien ou du nouvel organisme assureur doit couvrir l’aggravation du risque survenu sous l’empire du premier contrat ?

C’est l’hypothèse du passage de l’état d’incapacité temporaire (arrêt de travail prescrit par le médecin traitant) révélé pendant le 1er contrat et qui donne droit au maintien des prestations incapacité par le premier assureur à l’état d’invalidité ou d’incapacité permanente reconnu par la Sécurité sociale sous l’empire du 2nd contrat, mais qui fait suite au même fait générateur : la maladie ou l’accident de travail déclaré pendant l’exécution du premier contrat d’assurance.

Réponse de la Cour de cassation : arrêt de la chambre sociale du 16 janvier 2007 : c’est le fait générateur de l’invalidité qui doit être pris en compte ; peu importe que l’état d’invalidité soit reconnu par la Sécurité sociale sous l’empire d’un nouveau contrat, c’est l’ancien organisme assureur, qui a indemnisé l’incapacité, qui doit verser la rente d’invalidité.

De plus, la Cour précise que la notion de prestation différée n’implique pas que la prestation ait été en cours de service au jour de la résiliation du contrat mais simplement qu’elle soit due ou en cours de paiement.

Dans l’arrêt de 2007 : un salarié bénéficiait à la suite d’un arrêt maladie d’indemnités journalières en vertu d’un premier contrat de prévoyance. Ce contrat prévoyait, en outre, qu’en cas de reconnaissance d’inaptitude, il aurait le droit à une rente annuelle.
2 ans après l’arrêt de travail, le salarié a été reconnu inapte et a donc demandé le bénéfice de cette rente, qui lui a été refusée au motif qu’un second contrat de prévoyance avait remplacé le 1er contrat, lequel ne prévoyait pas le bénéfice de cette rente.
Pour la Cour de cassation il s’agissait d’une prestation différée au sens de l’article 7 de la loi « Évin », le salarié devait donc en bénéficier.

Ce principe de l'article 7 de la loi Evin s'applique à tous les contrats, facultatifs et obligatoires.

2019-04-16

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