Médecins OPTAM ou non OPTAM : quelles différences ?

Qu’est-ce que l’OPTAM ?

L’OPTAM ou Option Pratique Tarifaire Maîtrisée, est une convention médicale, signée entre l’Assurance Maladie et les médecins conventionnés du secteur 2. L’OPTAM remplace le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) depuis 2017. La signature d’un contrat OPTAM dépend de la volonté du médecin et n’est valable qu’un an, avec possibilité de le renouveler. L’OPTAM vise principalement deux objectifs :

• Faciliter l'accès aux soins des patients, en limitant les dépassements d’honoraires.
• Permettre un meilleur remboursement des patients par la Sécurité Sociale.

Pour bien comprendre le système de remboursement de l’Assurance Maladie, il convient de rappeler que cela dépend de deux facteurs, à savoir :

• La discipline du médecin : généraliste ou spécialiste.
• Le secteur d’activité du médecin : secteur 1 ou secteur 2.

Nous allons rapidement vous présenter les différentes variations possibles en fonction des secteurs d’activités.

Médecin conventionné du secteur 1 :

Il applique le tarif fixé par l’Assurance Maladie et ne peut, par conséquent, pas vous facturer de dépassement d’honoraire, sauf situation exceptionnelle, par exemple, dans le cas d’une consultation en dehors des horaires d’ouverture, ou à domicile. Dans une telle situation, les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.

Médecin conventionné du secteur 2 non OPTAM :

Il pratique des honoraires libres, et peut fixer des dépassements raisonnables. Néanmoins, ils ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.

Médecin du secteur 2, affilié à l’OPTAM :

Le médecin s’engage à modérer ses dépassements d’honoraires, afin qu’ils correspondent à 100% maximum des tarifs en vigueur dans le secteur 1. Les tarifs sont stabilisés pour que vous ayez un meilleur accès aux soins. L’Assurance Maladie vous rembourse davantage si vous consultez un médecin OPTAM, puisque vous profitez de la base de remboursement du secteur 1. Pour connaître le secteur d’activité et savoir si votre praticien est adhérent ou non à l’OPTAM, pensez à consulter l’annuaire santé, disponible sur ameli.fr.

Voici un tableau récapitulatif :

Médecin généraliste Honoraires Taux de remboursement par la Sécurité Sociale (moins 1 € de participation forfaitaire) Remboursement par votre mutuelle santé (de manière générale) Conventionné secteur 1 30euros 70% 30% Conventionné secteur 2 non OPTAM Honoraires libres 70%mais base de remboursement inférieur à celle du secteur 1 30% mais varie selon les garanties Conventionné secteur 2 OPTAM 60euros 70% même base de remboursement que le secteur 1 30% mais varie selon les garanties

Ainsi, la différence primordiale entre médecins OPTAM et non OPTAM concerne le contrôle des frais de consultation. Les médecins OPTAM ne dépassent pas un taux moyen de 100% de dépassement d’honoraires par rapport au tarif du secteur 1, tout en vous permettant d’être remboursés par l’Assurance Maladie. Tandis que les médecins non OPTAM peuvent fixer des dépassements d’honoraires supérieurs à ce taux et la mutuelle santé ne garantit pas le remboursement. Pour en savoir plus sur la complémentaire santé, n’hésitez à consulter notre article.

Si vous souhaitez éviter les dépassements d’honoraires, privilégiez :

• Les médecins du secteur 1
• Les médecins OPTAM
• Une mutuelle qui rembourse 100% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale et veiller à ce qu’elle couvre aussi les dépassements d’honoraires.
• Vérifier les tarifs des praticiens et les comparer entre eux avant de prendre rendez-vous.