Obligation Sociale Complémentaire santé obligatoire

Depuis le 1er janvier 2016, l’employeur a l'obligation de faire bénéficier tous ses salariés, y compris les apprentis, d’un régime de remboursement complémentaire des frais de santé.

La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :

• La participation financière de l'employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste à la charge du salarié) ;
• Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum) 
• Le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans les cas où le salarié peut être dispensé d'adhésion (cas de dispense).

Panier de soins minimal :

Le panier de soin doit répondre au cahier des charges des contrats responsables.

La couverture « frais de santé » établie par l'employeur doit donc :

• prévoir des planchers et des plafonds de remboursement pour certains frais (optique) ;
• et exclure la prise en charge de certaines dépenses.

Le panier de soins minimal doit proposer les garanties suivantes :

• intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie 
• totalité du forfait journalier hospitalier (20 € par jour en hôpital ou clinique/ 15 € par jour au service psychiatrique d'un établissement de santé)
• frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
• frais d'optique forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge de 100 € pour des verres simples et la monture/ 150 € pour des verres complexes et la monture).

Sanction en cas de non-respect de cette obligatoire de mise en place d'une complémentaire santé : 

 Plusieurs points sont à distinguer :

• L'employeur n'a pas mis en place de mutuelle santé d'entreprise
• Mise en place d'une couverture collective sans acte juridique
• L'employeur a mis en place un contrat santé non-conforme
• Le contrat santé ne respecte pas les dispenses d'adhésion de ses salariés 

1. L'employeur n'a pas mis en place de mutuelle santé d'entreprise :

En cas de contrôle Urssaf, dans la mesure où l'employeur ne verse aucune contribution, il ne peut y avoir réintégration dans l'assiette des cotisations de sécurité sociale.

En revanche, le risque est grand en matière de droit du travail, puisque l'obligation de complémentaire santé collective relève du champ de l'administration du travail et du juge prud'homal.

Le salarié qui n'a pas bénéficié de la complémentaire santé d'entreprise peut assigner son employeur en justice. L'entreprise pourrait ainsi être tenue de rembourser les frais de santé de ses salariés non pris en charge depuis le 1er janvier 2016.

2. Mise en place d'une couverture collective sans acte juridique :

L'employeur doit mettre en place la couverture santé collective par le biais d'un accord collectif, d'un référendum adopté à la majorité des salariés ou par une décision unilatérale.

En cas de non respect des règles de mise en place, l'employeur s'expose à une remise en cause des avantages fiscaux et sociaux liés aux couvertures collectives complémentaires obligatoires. 

En cas de contrôle, L’URSSAF réintégrera sans aucun doute les contributions patronales dans l’assiette du régime général de la sécurité sociale.

3. L'employeur a mis en place un contrat de santé collectif non conforme :

Si l'employeur souscrit un contrat de santé collectif, obligatoire et responsable, les contribution versée au titre de la couverture santé de ses salariés est exonérée de cotisations sociales. 

Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, l'URSSAF peut opérer un redressement des sommes que l’employeur n’a pas assujetti à cotisations sociales.

L'employeur doit également prendre en charge 50% de la cotisation. Dans le cas contraire, il risque des sanctions de la part de l'administration du travail et du juge prud'homal. Le salarié pourrait engager la responsabilité de l'employeur. 

4. Le contrat santé ne respecte pas les dispenses d'adhésion de ses salariés : 

La responsabilité de l'employeur est susceptible d'être engagée par exemple en cas de mise en oeuvre inégalitaire d'un cas de dispense.

L'employeur également être en mesure de présenter en cas de contrôle la demande de dispense de son salarié et les justificatifs associés. A défaut, l'exonération de cotisations peut être remise en cause.